مجلة عرب أستراليا سيدني
غياب البروتوكول ساهم في خروج القطار عن مساره القاتل في شمال ملبورن في عام 2020
خلص تقرير تحقيق حول سلامة النقل إلى أن غياب البروتوكول ساهم في خروج قطار ركاب XPT عن مساره في شمال ملبورن في عام 2020 .
قُتل سائق القطار ، جون كينيدي ، 54 عامًا ، وطيار القطار ، سام مينتانيس ، 49 عامًا ، عندما خرجت قاطرة ديزل من سيدني إلى ملبورن XPT وخمس عربات عن المسارات بالقرب من محطة والان .
وجد التقرير النهائي لمكتب سلامة النقل الأسترالي (ATSB) حول الحادث أن حريقًا في كوخ إشارات في وقت سابق من الشهر يعني أن سائقي القطارات تلقوا تعليمات بشأن المستندات الورقية.
أعطت الوثائق تصريحًا للسائقين بالسفر عبر مقطع طوله 24 كيلومترًا بين كيلمور إيست ودونيبروك بينما كان نظام الإشارات معطلاً.
قال رئيس ATSB أنجوس ميتشل: “في الـ 12 يومًا التي سبقت الحادث ، قام السائق بتشغيل خدمة XPT من خلال Wallan ثماني مرات ، وفي جميع المناسبات تم إغلاق حلقة العبور عن الخدمة”.
“قادنا هذا إلى الاعتقاد بأنهم ربما توقعوا البقاء على المسار المستقيم ، حيث كان الحد الأقصى للسرعة 130 كم / ساعة عبر والان.
“ومع ذلك ، لم يكن هناك بروتوكول معمول به لتأكيد فهم السائق للتعليمات المنقحة ، مع عدم وجود حاجة للسائق لقراءة التعليمات أو تأكيدها لمسؤول التحكم في الشبكة.”
قدم تقرير ATSB 37 نتيجة بما في ذلك ما يتعلق بـ 15 قضية تتعلق بالسلامة.
قال كبير المحققين مارك سمولوود: “لقد حددنا أن العديد من عوامل السلامة تزيد من مخاطر السلامة بما في ذلك نقاط الضعف في إدارة مخاطر ARTC ، وترتيبات عمل القطار ، وضوابط المخاطر بما في ذلك الاعتماد على العمليات اليدوية ، وإشراك أصحاب المصلحة”.
“كان هناك العديد من ضوابط المخاطر المتاحة والعملية التي لم يتم استخدامها ، ولا يزال هناك اعتماد كبير على الضوابط الإدارية وتناول بطيء للحلول التكنولوجية من قبل مدير البنية التحتية للسكك الحديدية لتحسين السلامة.”
وخلص التقرير إلى أنه كان هناك “اعتماد مفرط على الضوابط الإدارية” وأن هناك “فرص ضائعة لاستخدام التقنيات الحالية والناشئة” لإدارة المخاطر المرتبطة بالخطأ البشري.
قال ميتشل: “لتحسين نتائج السلامة ، يجب أن يتحرك قطاع السكك الحديدية بشكل أسرع وبشكل جماعي في تبني التكنولوجيا لتحسين إدارته لمخاطر السلامة”.
رابط مختصر- https://arabsaustralia.com/?p=30485